Al Preside della Facoltà di ………………........................
Al Direttore del Dipartimento di
…………………………………

Oggetto: comunicazione annuale degli incarichi extra-istituzionali non soggetti ad autorizzazione.
..l.. sottoscritt… …………………………………………………………………….. nat.. a …………………….. (prov…………….) il ……......., codice fiscale ………………………………….. e residente in ………………………………………… (prov. ……………..) alla via ……………………………………………. CAP ……….
 □ Professore di prima fascia			□ Professore di seconda fascia 
□ Ricercatore a tempo indeterminato 	□ Ricercatore a tempo determinato di tipo ….
in servizio in regime di impegno   □ a tempo pieno      □ a tempo definito
presso il Dipartimento di ……………………………………………………………….., Facoltà di ……………………………………………
DICHIARA
sotto la propria responsabilità di:
o	non aver svolto nell’anno accademico …/… a titolo gratuito incarichi extra-istituzionali soggetti ad autorizzazione se conferiti a titolo oneroso;
o	aver svolto nell’anno accademico …/… a titolo gratuito i seguenti incarichi extra-istituzionali soggetti ad autorizzazione se conferiti a titolo oneroso:
Soggetto che ha conferito l’incarico	Oggetto dell’incarico	Periodo di svolgimento dell’incarico (gg/mm/aaaa – gg/mm/aaaa)	

			

..l.. sottoscritt.. dichiara inoltre sotto la propria responsabilità di:
o	di non aver svolto nell’anno accademico ../.. incarichi extra-istituzionali non soggetti ad autorizzazione;
o	aver svolto nell’anno accademico ../.. i seguenti incarichi extra-istituzionali non soggetti ad autorizzazione: 
Tipologia incarico	Numero incarichi svolti nel corso dell'anno accademico	Impegno orario complessivo dedicato allo svolgimento degli incarichi nel corso dell'anno accademico	
Lezioni e seminari di carattere occasionale			
Attività di collaborazione e ricerca scientifica presso strutture pubbliche, nonché di partecipazione ad organi collegiali di consulenza tecnico scientifica dello Stato, degli enti pubblici e a partecipazione pubblica, degli enti di ricerca e cultura in genere, dell’autorità governativa e degli altri Organi costituzionali dello Stato			
Incarichi gratuiti o per i quali è corrisposto il solo rimborso delle spese documentate			
Attività di formazione diretta ai dipendenti della pubblica amministrazione 
			
Utilizzazione economica da parte dell'autore o inventore di opere dell'ingegno e di invenzioni industriali, nel rispetto di quanto previsto dal relativo Regolamento di Ateneo			

Attività di collaborazione e consulenza scientifica, eventualmente anche nella forma di pareri, relazioni o studi			
Incarichi istituzionali o gestionali in enti, società, consorzi e fondazioni partecipate, ai sensi dell’art. 1, commi 8 e 9, dello Statuto d’Ateneo, ove la nomina sia stata proposta o deliberata dall’Ateneo, ovvero in enti senza scopo di lucro, qualora tali incarichi siano espressamente previsti in convenzioni stipulate con Sapienza			
Incarichi di perizie e consulenze tecniche ovvero espletamento di funzioni di commissario ad acta, rispettivamente conferiti o nominati dall’Autorità Giudiziaria o dall’Ufficio del Pubblico Ministero, o su incarico dell’Ateneo			
Altri incarichi retribuiti, il cui oggetto, in base a quanto disposto dal relativo Regolamento di Ateneo, non sia ricompreso tra le attività incompatibili, soggette ad autorizzazione			

..l.. sottoscritt… esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente dichiarazione possano essere trattati nel rispetto del regolamento europeo n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al monitoraggio delle attività extra-istituzionali svolte dal personale docente.
Roma, …………………………………
	Firma 
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